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广州一市民被毒虫咬成恙虫病,保险公司拒赔

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发表于 2019-8-14 08:39:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
文/羊城派记者 董柳
实习生 王雅桐 卜雅静
通讯员 宁宇 陈雅敏
被毒虫叮咬受伤,是否属于保险中的“意外伤害”呢?广州一市民在保险公司投保后,被恙螨叮咬致恙虫病,保险公司应否认定为“意外伤害”予以保险赔款呢?广州市花都区法院近期对该案做出审理,判决涉案保险公司支付医疗保险金9229.7元。
2018年4月20日,原告张某在被告某保险公司处投保了一份保险限额为1万元的团体意外费用补偿医疗保险。同年8月23日,张某在自家附近被虫子叮咬,几天后出现发烧连续不退且被咬伤口有焦痂的情况,被送至医院后确诊为恙虫病。
出院后,张某认为本次事故属意外伤害范围,持医院开具的证明病历向保险公司申请理赔。但保险公司以张某非意外伤害住院为由,对张某的申请不予赔偿。无奈之下,张某将保险公司诉至法院,请求保险公司支付意外伤害保险赔偿金1万元。
图/视觉中国张某起诉称,恙虫病病原体是恙虫病立克次体,又名东方立克次体。传染源是鼠类,但它以恙螨幼虫为传播媒介,通过叮咬传染给人,此次事故非本人所能预料,属意外伤害范围。保险公司则表示,张某因恙虫病发热三天入院,入院诊断是左下肺肺炎,慢性阻塞性肺疾病,出院诊断恙虫病合并多脏器功能损害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、二型糖尿病、双肺支气管扩张并感染、阵发性房颤、电解质紊乱。
人民出版社关于恙虫病的陈述称,恙虫病属于急性传染病,不属于意外伤害。本次事故不属于合同保险范围。
据了解,双方签订的保险条款中对“意外伤害”的释义约定为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
这一约定是判决本案的关键点之一。张某发生疾病的原因是什么、被恙螨叮咬致恙虫病是否属于保险合同约定的意外事故,这两大问题成为案件争议的关键。
对于第一个争议焦点,广州市花都区法院认为,医院对张某进行体格检查时,发现张某右臀部有一大小约0.5cm×0.5cm的黑色焦痂;张某已被诊断为恙虫病合并多脏器功能损害;入院时张某同时伴有肺炎及II型糖尿病,张某称出院后上述病症已消失。
综上,张某的病症符合恙虫病发病特征,据此,法院确认张某因被恙螨叮咬而感染恙虫病入院治疗。
对于第二个争议焦点,法院认为,首先,张某被恙螨叮咬致使身体受到伤害,符合保险条款对意外伤害,即“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”的释义;
其次,虽然准确地说张某涉案疾病是被恙螨叮咬后感染了恙虫病所致,但根据医学理论,恙虫病的传播媒介为恙螨,如果不被恙螨叮咬,其人体本身不会患恙虫病,因此张某因病住院与其被恙螨叮咬的意外伤害之间有因果关系。
综上,法院认为,张某被恙螨叮咬后,因该意外伤害导致感染恙虫病而入院治疗,应属于双方约定的保险事故,故张某依据保险的约定要求保险公司支付保险赔款,应予支持。
由于2018年8月21日保险公司已在该险种范围内支付770.3元,张某还剩9229.7元的赔偿限额,故保险公司应在剩余赔偿限额范围内赔偿张某保险赔款9229.7元。
广州市花都区人民法院一审判决:保险公司支付张某小额意外费用补偿团体医疗保险金9229.7元;驳回张某其他诉讼请求。本案适用小额诉讼一审终审,案件已生效。
法官:
从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑
该案经办法官毕杰颖表示,意外险对于意外伤害的核定有四项标准:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。投保人与保险公司通常不会明确约定“恙虫病”这种较为新型的病症是否属于意外伤害的情形,因此对意外伤害认定的分歧应按照格式条款的规定处理。
合同法规定:对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
保险法规定:对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此,应结合合同的其他条款和事实,从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。
法官指出,恙虫病的传播媒介为恙螨,如果不被恙螨叮咬,人体本身不会患恙虫病,因此被保险人被恙螨叮咬后,因该意外伤害导致感染恙虫病而入院治疗,因病住院与其被恙螨叮咬的意外伤害之间有因果关系,应属于双方约定的保险事故,保险公司应予理赔。
法官表示,随着社会发展和社会生活复杂化,新类型、新问题层出不穷,保险条款不可能面面俱到,该案例对于保险条款约定不明时解释和定性保险条款具有重要意义。
来源 | 羊城派

责编 | 孙磊 魏礼园
实习生 | 曾薇

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